Libro “Manual de diagnostico etiológico”. G Marañón
““Mi punto de vista, eje de mi actitud profesional y pedagógica, es que
del hecho clínico hay que partir, invariablemente, hacia la etiología.
Buscarla encarnizadamente y actuar con una terapéutica adecuada a ella.
El médico debe ser antes que experimentador, naturalista;
para serlo, le basta ver con ojos de investigador
lo que la naturaleza en forma de dolor le presenta”.
Todo enigma tiene un sentido y hay que
buscarle hasta encontrarlo, sin que
las excepciones desconcertantes nos induzcan a abandonar el campo recto.”.
G. Marañón
Parece evidente que la actual crisis de la Medicina no es
ajena a una sobrevaloración de la patogenia en detrimento de la etiología.
Algo
que ya advirtió el maestro Marañón.
Lo cierto es que en los últimos cincuenta años se ha
desarrollado toda una ingente industria farmacéutica y de medios terapeuticos en base a la patogenia
de las enfermedades -algunas de nuevo cuño como TDAH- con infinitos tratamientos sintomáticos de administración crónica, o supuestamente con fines preventivos, y basándose en criterios patogénicos con escasa o cuestionable certificación científica.
Por el contrario se ha postergado la etiología a un segundo
plano, hasta el punto de que en los últimos 40 años apenas se han sintetizado nuevos
agentes antimicrobianos como antibióticos, antimicóticos, etc.
Podríamos decir que la mayoría de los tratamientos etiológicos actuales son farmacologicamente casi los
mismos que hace 50 años. Aunque afortunadamente esto no es regla absoluta, pues en algún terreno específico sí se ha avanzado , como por ejemplo en el de los neurolépticos para trastornos psicoticos.
Las razones de esta situación pueden ser varias, incluyendo los intereses de la industria farmaceutica, pues parece obvio que comercialmente hablando, resulta mas rentable vender productos de consumo permanente (patogénicos) que ocasionales (etiológicos)
Este giro copernicano en la Medicina, que se inició hace más
de 50 años, se puede visualizar en la continuación de la obra científica de
Gregorio Marañón, especialmente del libro Manual
de diagnóstico etiológico, un libro innovador, universal y que se adelantó
a su tiempo, pero cuya actualización, ya
fallecido el maestro, se hizo con este cambio de paradigma contrario al de
su creador, como bien manifiesta el propio profesor Balcells
Gorina autor de dicha actualización, frente al testimonio del maestro Don Gregorio.
Lo exponemos con más detalle aqui. Nos dice el maestro:
"Lo que verdaderamente importa es saber si la lesión cardiaca
o nerviosa es reumática o sifilítica o debida a una degeneración vascular.
Solo
cuando la etiología se nos escapa y, por desgracia, esto ocurre con harta mayor
frecuencia de lo que quisiéramos, solo entonces, nos contentamos con el rótulo
clásico de la enfermedad o del síndrome, que lleva aparejado un tratamiento
necesariamente sintomático y, por tanto, incompleto (1943). O si cabe, más
hondamente expresado:
Mi punto de vista, eje de mi actitud profesional y
pedagógica, es que del hecho clínico hay que partir, invariablemente, hacia la
etiología. Buscarla encarnizadamente y actuar con una terapéutica adecuada a
ella.
Y si no se puede lograr este intento etiológico rigurosamente, no
importa; hay que intentarlo de nuevo o, en el peor de los casos, proceder con
una táctica aproximativa… más aún: si ni siquiera vagamente acertamos con la
etiología, solo el “propósito etiológico” nos dará la mejor indicación para
acertar.
La Medicina es una ciencia práctica y no unos juegos
florales. Y para la solución práctica del problema que el organismo que sufre
nos plantea, la patogenia nos importa solo relativamente."
G. Marañón
Sin embargo otros maestros como Balcells Gorina muestran su
desacuerdo con este enfoque radicalmente profundo de Marañón, con estas
palabras:
"Desde luego no podemos compartir el punto de vista de
nuestro gran clínico:
Pero si la visión etiológica de la Patología, aunque
indispensable para la Medicina, es decir, para fundamentar diagnóstico y
terapéutica, no nos dice nada de la íntima esencia de la enfermedad. Una nueva
era - la de la fisiología clínica - ha permitido “entrar” y profundizar
seriamente en los mecanismos e incidencias de todo el proceso morboso que
constituye la enfermedad.
Y aunque a cada paso tropezamos con el alegato del “práctico”
al que “no le interesan las patogenias”, cualquiera que recapacite deberá
reconocer que solo satisface y deja tranquilo aquel diagnóstico o aquella
medida terapéutica que se han montado sobre un previo conocimiento de lo que
realmente está ocurriendo - fisiopatología - en el enfermo”.
(…) y si desgraciadamente se nos escapa hoy por hoy, la
certeza de la mayoría de los mecanismos de enfermar o si aquellos que creíamos
conocer son sujetos a revisión una y otra vez, esto no es excusa para llevar
una actitud pasivamente pesimista al libro de Patología, ni es óbice para
utilizar como hipótesis de trabajo las supuestas adquisiciones, aun convencidos
de que son provisionales.
Pero es que además resulta imposible disociar la etiología
de la patógena (…).
Hay que atender la causa en un sentido más amplio, es decir
las causas remotas o primeras o las causas inmediatas, o sea, etiología y
patógena".
Prosigue Balcells:
"Pero vayamos al más puro ejemplo práctico:
¿Es que tratamos la etiología al dictar la terapéutica de la insuficiencia
cardiaca en una mitral? en modo alguno, hacemos un tratamiento funcional no
ionotropo, porque la causa aquí, como en otros muchos casos, no se puede
apartar y lo que nos interesa es el estado funcional de su circulación y
corregirlo.
Si solo practicáramos el tratamiento causal tendríamos que
renunciar al 90 por ciento de las intervenciones médicas.
Cuando practicamos una terapéutica desensibilizante,
inmunodepresiva, espasmolítica o vasodilatadora, o con cortisona, o salicilatos
hacemos un tratamiento de base patogénica (...), de síntomas.
Además la etiología es muchas veces remota y resulta
inaccesible a cualquier terapéutica actual.
Lo que interesa es la reacción anómala, patergica e
inespecífica, es decir, la patógena actual del proceso."
Balcells Gorina
Lo cierto es que aunque ya existía el término etiopatogénico, es evidente la
total discrepancia de ambas visiones, la de Marañón y Balcells; hecho que
carecería de importancia, si no fuera porque forman parte estructural de su
personalidad y eje de su ejercicio profesional, y porque sobre el segundo recayó la
responsabilidad de actualizar un libro, “Manual de diagnóstico etiológico”, que
era espejo del primero.
Por lo demas creemos, basándonos en los mismos ejemplos expuestos por el
profesor Balcells, que es evidente que la actitud de Marañón no era “cruzarse
de brazos” cuando no se sabía la etiología de una enfermedad (lo expresa
claramente), sino que el tratamiento sintomático no debe abdicar de buscar la
causa última, y por ello la definitiva “el dilema que nos propone la
naturaleza, para ser resuelto”.
Aunque las razones que dan ambos clínicos van cargadas de
verdad, y lo que es más importante, de la noble intención del “médico de raza”
por encontrar la forma más idónea de aliviar el sufrimiento humano, a nuestro
juicio nos parece más ajustada a la Verdad la actitud de Marañón, que si de
algo no se puede tachar es de ser pasiva´o pesimista, más bien al contrario:
cuando se busca la raíz o la causa de un problema siempre se inicia un camino y se abre un
horizonte resolutivo.
Por contra, quedarse en casa cómodamente, arropado y sin
dolor, osea tratando los síntomas, y no salir a buscar el problema mientras
persiste, sí pudiera ser pesimismo y pasividad. Además no pocas veces la
patogenia o sintomatología son procesos adaptativos de la propia naturaleza que
per-se pueden resultar terapéuticos, como podría ser el mecanismo de la fiebre.
Siguiendo el ejemplo del propio profesor Balcells:
Es claro que debemos tratar los síntomas de la insuficiencia
cardiaca de una estenosis mitral, pero parece evidente que lo más idóneo sería,
hoy ya es posible, tratar la propia estenosis.
Tratar la fiebre de una infección respiratoria que la
exploración nos sugiere neumonía, puede estar bien sobre todo cuando es elevada
y puede generar complicaciones, pero lo es más tratar
el posible origen de la misma, incluso sin saber si es por neumococo,
streptococo, hemophilus, etc…, con antibioterapia. Aunque siempre será más
eficaz si por cultivo, se sabe la etiología concreta.
Calmar un dolor con analgésicos y espasmolíticos es fácil, pero
no pararnos aquí si la clínica nos sugiere una posible etiología tumoral,
litiasis, infecciosa, etc. (“a pesar de que el paciente se encuentre mejor”).
Tratar los síntomas de una conjuntivitis o un cuerpo extraño
en el ojo es fácil con un anestésico local, pero lo más adecuado sería eliminar
el cuerpo extraño, o tratar la posible etiología, aun aproximativa, de la
conjuntivitis.
En el caso del asma, todavía el tratamiento, hoy en día, ha
de ser patogénico, pero esto no quiere decir que mañana no pueda ser etiológico,
cuando ya está llamando a las puertas la terapia génica.
Y es que la actitud de Marañón nacía no solo de su propia
personalidad vitalista, la vitalidad de
los nacidos en primavera, como diría de otro personaje; sino quizá también
del profundo conocimiento de la naturaleza humana.
Sabía que la conducta humana se rige casi siempre por la ley
del mínimo esfuerzo, que la pasividad es prima-hermana de la comodidad, y que
el espíritu de lucha se deja fácilmente engañar con el alivio pasajero.
Si este espíritu hubiera desistido en su búsqueda de la
etiología, estaríamos hoy en día, tal vez tratando la tuberculosis solo con
antitérmicos y en “retiros tísicos” y seguiriamos con los mismos índices de mortalidad de
hace varios siglos.
Pero es que además no hay que olvidar que el tratamiento
sintomático también genera patología o yatrogenia, a menudo desconocida, y eso
es algo que hoy vemos a diario en la Medicina de "a pie".
Por ejemplo no es infrecuente, encontrar hasta en la última aldea de
España pacientes, casi siempre “pensionistas”, tomando 14 medicamentos al
día, en su mayoría sintomáticos.
A saber:
Se puede iniciar con la prescripción de un simple somnífero para dormir, que a
su vez genera cefalea matutina y sequedad de boca, lo que hace que tome
analgésicos… Como además tiene “artrosis”, osea lo que ha tenido el ser
humano desde que lo es, a partir de
cierta edad, ha probado ya todos los analgésicos: AINES, paracetamol (a dosis
elefantiasicas), metamizol, buspironas, etc.
los cuales a su vez generan efectos secundarios como somnolencia, gastritis…,
por lo que debe tomar omeprazol y/o antiácidos, que a su vez producen estreñimiento y quién sabe si demencia (especialmente los que llevan derivados de aluminio), anemia, etc., lo que a su vez produce dolores cólicos
intestinales y meteorismo, por lo que tomará un espasmolítico, que a su vez
produce temblor y somnolencia, junto con la que producen los Aines, y la
hipotensión del metamizol genera depresión, astenia extrema…, lo que hace que
tenga que tomar antidepresivos que a su vez generan más efectos anticolinergicos como cefalea y sequedad de
boca, lo que origina faringitis crónica, lo que hace que tome más
antinflamatorios, lo cual origina ligera insuficiencia renal por n. tubulointersticial,
que desequilibra la hipertensión, por lo que debe tomar un nuevo
antihipertensivo que genera, junto con…, por
lo que,.. debe tomar...
Esto solo es el principio pero“la historia puede no tener fin” y
lo peor es que es una realidad.
Es indudable que los propios médicos tenemos una responsabilidad ante esta situación, no siempre facil de resolver por chocar a veces con la libertad del paciente que demanda soluciones inmediatas y no acepta tanto la autoridad del médico de cabecera que intenta retirar medicaciones prescritas por los sucesivos especialistas.
Posiblemente el problema se hubiera resuelto de raíz, si el
insomnio, que quizá era pasajero, inicialmente se hubiera tratado desde el punto de vista etiológico y con medidas naturales como paseando un poco por las tardes, leyendo un
libro minutos antes de acostarse, bebiendo un vaso de leche caliente antes de
acostarse y lo más importante valorando e integrando más al anciano en su
entorno familiar y social.
Es decir, produciendo fatiga natural, disminuyendo el nivel
de cortisol plasmático por la acción del alimento ligero, (y quién sabe si
también por su temperatura) y “dando un sentido a la vida”.
Tal vez es esto lo más importante y lo que no está en manos
del médico: su integración social y familiar.
Y que el paciente se haga cargo de su condición de tal,
asumiendo algo tan natural y humano como que hay “días en que se puede estar
peor”, y que “en la vida… también hay dolor”. “Que la inseguridad vital no se cura con hechizos, ni con
pócimas de curandero”, sino volviendo los ojos al Dueño de la vida,…a Dios.”
Así pues, el tratar de buscar el origen o la causa de la
enfermedad, como apuntaba Marañón, “ir a la raíz y no quedarse en las ramas” sin dejar de
tratarla, es luchar por curar y aliviar no solo el sufrimiento del enfermo concreto,
sino prevenirlo y contribuir con ello al progreso de la Humanidad.
